Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (239) 2008 (тематический номер)

Абдоминальный синдром — одно из наиболее важных и частых клинических проявлений большинства заболеваний органов ЖКТ. Но в отличие от многих других патологий, «заболеть» им в привычном понимании этого слова нельзя. Ведь абдоминальный синдром — это фактически та боль, которую мы чувствуем. Она может быть разной (подробности смотрите в соответствующем разделе): острой, тупой, тянущей, схваткообразной, опоясывающей и точечной. К сожалению, считать боль объективным критерием нельзя. Потому лечащий врач часто оказывается перед необходимостью не только объяснить причины ее возникновения, но и облегчить состояние пациента при отсутствии подтвержденного диагноза.

Однако помимо очевидных трудностей, связанных с субъективными ощущениями, абдоминальный синдром (АС) отличается от других аналогичных состояний запутанной и сложной для восприятия классификацией. Во-первых, оправданность такого диагноза при любых острых состояниях (аппендицит, прободение язвы, приступ холецистита) достаточно сомнительна. Во-вторых, следует четко понимать: АС, о котором мы сегодня будем говорить, — это совсем не то же самое, что абдоминальный ишемический синдром (АИС, синдром хронической абдоминальной ишемии). Ведь АИС представляет собой длительно развивающуюся, хроническую недостаточность кровоснабжения в различных отделах брюшной аорты. В-третьих, многие отечественные врачи относятся к АС с некоторым предубеждением, не считая его самостоятельной нозологической единицей. Основной аргумент — интерпретация субъективных жалоб пациента, ведь многие из них (особенно если вопрос касается детей) неспособны объяснить словами, что их беспокоит. Да и «озабоченные» мамаши, требующие (!) поставить своему чаду диагноз «абдоминальный синдром», если оно объелось конфет или неспелых яблок, вряд ли вызовут у врача всплеск положительных эмоций.

Отдельного упоминания заслуживает тема «ОРВИ и абдоминальный болевой синдром у детей». Какая может быть связь между острой респираторной вирусной инфекцией и болью, вызванной патологией органов ЖКТ, спросите вы? Если честно, мы и сами не сразу это поняли. Но покопавшись по специализированным форумам, выяснили, что такой диагноз в наших краях является весьма популярным. Формально он имеет право на жизнь, однако большинство практикующих врачей, ответственно относящихся к своему делу, уверены, что в данном случае районные педиатры пытаются избежать упоминания во врачебной карте острой кишечной инфекции (ОКИ). Также не исключено, что такая «ОРВИ» означает скрытый аппендицит. «Лечение», конечно же, даст результат. Пациент, вероятнее всего, перестанет кашлять, но очень скоро попадет на операционный стол.

Что такое абдоминальная боль

Абдоминальные боли не являются самостоятельным заболеванием. Они указывают на какие-либо патологические процессы, протекающие в полости брюшины. Сверху живот ограничивают реберные дуги, а снизу — лонное сочленение. При возникновении патологических процессов неприятные ощущения могут отдавать в эти участки. Это осложняет процесс установления точной причины симптомокомплекса. Поэтому для диагностики нужно использовать несколько методов обследования.

Острая абдоминальная боль бывает при патологиях сосудистого типа или заболеваниях брюшины. Например, тромбоз сосудов, кровотечение, разрыв селезенки и патологии кишечника.

Любой дискомфорт в области живота может расцениваться как синдром абдоминальной боли.

Опасные симптомы

Какие же симптомы наиболее опасны при болях в животе? Вкратце перечислим признаки, намекающие на экстренное хирургическое вмешательство:

• тахикардия;
• артериальная гипотония;
• слабость;
• апатия;
• головокружение;
• лихорадка;
• видимое кровотечение;
• повторная рвота;
• отсутствие перистальтических шумов и отхождения газов;
• рост объема живота;
• мышечное напряжение брюшной стенки;
• усиленный болевой синдром;
• обмороки при дефекации;
• симптом Щеткина-Блюмберга (положительный).

Виды болей и их характерные признаки

По механизму возникновения ощущения бывают нескольких типов.

Висцеральная боль. Возникает в паренхиматозном или полом органе. Может быть связана с повреждениями, чрезмерным растяжением, воспалительным процессом или проблемами в системе кровообращения. Болезненность висцерального типа отмечается при органических или функциональных состояниях. При этом возникают признаки тошноты, задержки стула, рвоты. Среди других симптомов — повышение температуры, вздутие.

Резкие ощущения способны сопровождаться вегетативными расстройствами. Человек испытывает страх, отмечается учащенное сердцебиение, потливость, головокружение и бледность.

Соматическая боль. Ее называют еще париетальной. Такие ощущения происходят при раздражении брюшной полости. Иногда начинается с воспаления во внутренних органах, затем в процесс вовлекаются листки брюшины. Болезненность нарастает, становится локализованной. Ощущения обостряются.

Иррадиирующая болезненность. Подобные ощущения возникают в зоне высокой чувствительности кожи, иннервация которой осуществляется тем же отделом в спинном мозге, что и пораженный орган.

Болезненность психогенного характера. Возникает, если нарушается функционирование центральных механизмов управления болевой чувствительностью. В брюшине не возникают органические патологические процессы. Ощущения длительные, постоянные, без обострений.

Классификация

Абдоминальные боли можно разделить на два основных вида:

• непродолжительные, но характеризующиеся стремительным развитием;
• хронические, которые прогрессируют постепенно по мере ухудшения состояния.

«>

Кроме этого, существует ещё одна классификация синдромов по типу появления. Выделяют следующие:

1. Висцеральные. Абдоминальный синдром образуется в результате напряжения, которое способствует раздражению рецепторов. Этот вид боли характерен увеличением давления внутри органа из-за натяжения стенок.
2. Париетальные. Здесь на первый план выходят нервные окончания. Это отклонение происходит в результате поражения брюшных стенок.
3. Отражённые. Это скорее подвид висцеральной боли. Если она проходит с большим напряжением, то перерастает в отражённую.
4. Психогенные. Развитие синдрома в этом случае происходит скрытно. Обычно такого вида боль возникает из-за депрессий. Зачастую пациент даже не догадывается о наличии проблемы, так как просто не замечает её. Боль в животе сопровождается другими неприятными ощущениями в области спины или головы.

Причины болей

Основные причины болей:

1. Экстраабдоминальные. При инфаркте миокарда, плеврите, пневмонии, анемии, эндокринных и гормональных расстройствах, а также при остеохондрозе. Большинство из этих болезненных ощущений бывают отраженными.
2. Интраабдоминальные. Эти ощущения свидетельствуют о том, что в человеческом организме протекает воспалительный процесс, наблюдаются спастические ощущения, растяжение, проблемы с кровообращением. Такие ощущения бывают и при наростах в полости брюшины. Висцеральная боль может быть обусловлена заболеванием желудка.

Причинами неприятных ощущений могут стать патологические или непатологические процессы.

К непатологическим относят:

1. Неправильную диету. Например, в рационе слишком много острого, углеводов.
2. Прием лекарственных средств. Некоторые таблетки негативно воздействуют на моторику ЖКТ, слизистую оболочку.
3. Менструацию. Систематические болевые ощущения обусловлены временной ишемией эндометрия, спазмом миометрия.
4. Неприятные ощущения в животе у детей. До года ощущения обусловлены незрелостью системы пищеварения. До 3 лет развиваются процессы психологического характера или патологии, обусловленные погрешностями в рационе.
5. Болезненность при беременности. Обусловлена растяжением связок, расхождением лонного сочленения, поверхностей суставов или натяжением кожного покрова.

Патологические факторы:

• колит, эндометрит, панкреатит, холецистит и другие патологии воспалительного характера;
• кровотечение в желудке или кишечнике, патологии почек, селезенки, яичников, ишемия;
• камни в мочеточнике, стеноз пищевода, непроходимость кишечника и прочие обструкционные явления;
• язвенные, эрозивные процессы, травматические изменения в органах и некротические трансформации;
• онкология.

Классификация

Наличие абдоминальной боли требует углубленной диагностики и последующего лечения. Система классификации упомянутого синдрома достаточно сложна.

Патогенетическая классификация

• Спастические боли. В просторечье известны как колики. Причина — спазм гладкой мускулатуры. Зарождаются при органических абдоминальных патологиях (почечных, желудочных, печеночных, панкреатических), функциональных недугах (синдром раздраженного кишечника) и отравлениях. Спастические боли вспыхивают неожиданно и столь же внезапно могут прекратиться. Синдром можно облегчить при помощи антиспастических препаратов и тепла. В качестве сопутствующих симптомов иногда выступают метеоризм, рвота, аритмия сердца, проблемы с коронарным кровообращением.
• Боли, связанные с растяжением полых органов. Четкая локализация отсутствует, характер — тянущий и режущий.
• Синдром, вызванный проблемами местного кровообращения. Бывают двух типов: ангиоспастические (приступы) и стенотические (протекают медленно, но могут приобретать нарастающий, жесткий характер).
• Перитонеальные боли. Им присущи внезапность, длительность и постепенное утихание. Локализация четкая, врач может выявить ее посредством пальпации. От механического воздействия (движение, кашель, пальпация) степень болезненности может возрасти.
• Отраженный синдром. Абдоминальные боли, вспыхивающие в пищеварительных органах, могут иррадиировать в живот.

Механизм возникновения

• Висцеральный синдром. Ему в немалой степени способствуют патологические процессы, протекающие во внутренних органах. Точкой отсчета может послужить, скажем, рост давления в полости органа, а также натяжения, растяжения и сосудистые нарушения в животе.
• Соматические боли. Возникают в том случае, если в патологический процесс вовлечены брюшная стенка и сама брюшина. Носят четко локализованный и острый характер. При кашле и движении усиливаются.
• Отраженные боли. При висцеральном синдроме (прохождение камня) импульс может иррадиировать в живот. В основе синдрома может лежать и анатомическая причина (ущемление кишки). Иногда боль отдается в спину, плечо или правую лопатку.
• Психогенный синдром. Если отсутствуют соматическая и висцеральная причины, пусковым фактором может оказаться психогенный. Ключевую роль тут играет депрессия. Абдоминальные боли связаны с депрессией сложными биохимическими процессами. Главные признаки: монотонность, длительность и диффузные качества. Одновременно может ощущаться болезненность в спине, голове и во всем теле.

Локализация

В зависимости от поражения того или иного органа могут болеть разные отделы живота.

• Правое подреберье. Сигнализирует о недомоганиях в желчном пузыре, печени, двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях, плевре, правом легком, головке поджелудочной железы.
• Левое подреберье. Проблемы в желудке, селезенке, поджелудочной железе, мочеточнике, левой почке, плевре и левом легком.
• Надчревная область. Недуг укоренился в желчных путях, печени, поджелудочной железе, нижнем отделе пищевода, желудке, грудной клетке, чревном сплетении.
• Правая подвздошная область. Патология закралась в подвздошную кишку (терминальный отдел), аппендикс, мочеточник, правую почку, правые придатки матки (у женщин).
• Левая подвздошная область. Проблема в ободочной кишке, мочеточнике, левой почке и левых придатках матки.
• Околопупочная часть. Поражены ободочная или тонкая кишка (поперечная), червеобразный отросток, сосуды брюшной полости либо поджелудочная железа.
• Пах и лобок. Нарушения затронули женские половые органы, мочевой пузырь, прямую кишку.

Этиологическая классификация

Данная классификация включает основные симптомы абдоминальных болей.

Интраабдоминальные причины

• воспаления органов (холецистит, аппендицит, язвенная болезнь и др.);
• генерализованный перитонит (первичный и вторичный);
• обструкция полого органа (билиарная, интестинальная, мочевыводящих путей, аорты, маточная);
• ишемические нарушения (перекруты органов, инфаркты кишечника и т.п.);
• другие (ретроперитонеальные опухоли, отмена наркотиков, истерия, гемолитическая анемия).

Экстраабдоминальные причины

Под ними подразумеваются иррадиирующие боли не в животе — формирующиеся патологиями иных органов. К ним относятся:

• патологии органов грудной полости (ишемия миокарда, пневмония, пневмоторакс, заболевания пищевода, плеврит);
• неврогенные недуги (сифилис, заболевания позвоночника, полиневрит);
• воздействие токсинов (яды, укусы насекомых);
• метаболические нарушения (сахарный диабет, например).

«Нехирургические» причины

Бывает и так, что абдоминальный синдром имеет нехирургическую природу. Причины лежат в области следующих систем:

• сердечно-сосудистой;
• органов дыхания;
• органов пищеварения;
• мочеполовой;
• кроветворной;
• заболеваний ОДА;
• инфекционных недугов;
• эндокринных и метаболических нарушений.

Скорость развития

В зависимости от прогрессирования рассматриваемый синдром делится на:

1. острую форму;
2. хроническую форму.

Когда надо обращаться к врачу и диагностика причин боли

К специалистам нужно обратиться в следующих случаях:

1. Усиление неприятных симптомов в животе. Абдоминальный болевой синдром сопровождается тахикардией, головокружением, слабостью во всем теле, резким снижением давления, кровью в кале или рвоте.
2. Вирусная или бактериальная инфекция. В этом случае неприятные ощущения возникают наряду с ознобом, повышением температуры, диареей.
3. Острый абдоминальный дискомфорт, при котором пациент вынужден искать максимально комфортную позу. Сопровождается задержкой стула и может иметь риск для жизни.
4. Локальный или распространенный перитонит. Характеризуется напряжением мышц брюшины.

Установить источник болевого синдрома удается не всегда. Это мешает выяснить точную причину. Данных осмотра и жалоб пациента недостаточно, требуется провести диагностику, особенно если симптом носит хронический характер.

Иногда требуются лабораторные и инструментальные способы диагностики:

• общие анализы мочи и крови, биохимия с выявлением ферментов, микроэлементов, гормонов;
• УЗИ органов малого таза, брюшины необходимо, чтобы установить, в каком состоянии находятся внутренние органы, какой у них размер, форма, нет ли новообразований или патологических процессов;
• КТ, МРТ помогают уточнить, насколько сильно распространился патологический процесс, не возникли ли метастазы опухоли;
• рентген помогает установить, нет ли инородных тел в полых органах, в каком состоянии находится кровоток, проверить проходимость кишечника, наличие или отсутствие жидкости, газа в брюшине.

Клиническая картина

Симптоматический рисунок абдоминального синдрома помимо фундаментального показателя (боли в животе), дополняют иные негативные проявления, сигнализирующие о наличии патологий различной природы.

• потливость
• тошнота
• частый пульс
• озноб, лихорадка
• лейкоцитоз
• отказ от пищи
• изменение цвета мочи

Тревожные сигналы, повышающие необходимость оперативно диагностировать проблему, приступить к лечению.

• живот болит больше двух часов, интенсивность нарастает
• резко увеличивается температура
• рвота
• кровотечение
• брадикардия
• низкое АД
• частый пульс
• вторичная рвота
• гипертонус мышц
• нетипичное увеличение размера
• резкое ослабление, либо полное исчезновение перистальтических шумов

Абдоминальные боли “сопутствуют” ряду заболеваний, некоторые, острые, требуют срочной помощи

Аппендицит — боли внезапные, изначально страдает околопупочная область, затем “разливаются” по всей абдоминальной зоне. Спустя несколько часов локализация конкретизируется, чаще с правой стороны внизу живота. Сочетаются с тахикардией, посинением кожи, падением давления, рвотой, гипертонусом мышц.

Перфорация язвы — боль острая, мучительная, нарастает стремительно. Сопровождается резким напряжением живота, становящегося твёрдым. Приступ отличается постоянством, высокой интенсивностью. Первые часы боли настолько резкие, словно живот поражён кинжалом. Кожа бледная, потеет, дыхание затруднено, наблюдается замедление пульса.

Первоначальное сосредоточение эпигастральная область, правое подреберье. Затем при свободном перфоративном отверстии, под негативным влиянием оказывается весь живот, который становится втянутым.

Ослабевает болевой синдром спустя шесть часов, сопутствующие признаки:

• температурный скачок
• сухость языка
• метеоризм
• запоры
• АД снижается, сердечные тоны глухие
• нарастает частота сердечных сокращений

Лечение стартовавшее спустя 10-14 часов после прободения осложняется, поскольку на данной стадии усиливаются клинические показатели перитонита. Для подобной ситуации меры первичной помощи однозначные — покой, горизонтальное положение, запрещено есть, пить, категорический запрет анальгетиков, немедленно звонить 03.

Приступ панкреатита

Катализаторами наступления приступа выступают нарушения функционала органов задействованных процессом пищеварения, приоритетно патологии печени, желчных протоков.

Перечень этиологических факторов воспаления поджелудочной дополнят чрезмерное “увлечение” жареной, жирной пищей.

Отягощают ситуацию злоупотребление алкоголем, аллергическая реакция. Возникает неожиданно, характеризуются повышенной интенсивностью, способен продолжаться целые сутки, периодически ослабевая, однако полностью не исчезает.

Иррадиация к сердцу, левой лопатке. Негативным фоном подобных болевых ощущений выступают:

• непрекращающиеся рвотные позывы, причём легче не становится
• пожелтение склер
• жидкий стул

Приступ “стартует” внезапно, характеризуясь кинжальными болями, изначально локализованными в пояснице, со стороны поражённой почки, затем иррадиирующими к зоне промежности, паха.

Признаки

Клинический рисунок во многом идентичен симптоматике “острого живота”, беспокойное поведение, внезапное завершение — характерные особенности подобного острого состояния.

Кишечная непроходимость

Моторно-эвакуаторная функция “повреждена”, боли сильные, возникают неожиданно, длятся долго, характер интенсивный.

Абдоминальные боли — фундаментальный диагностический критерий острой кишечной непроходимости

На поздних стадиях повышается вероятность разлитого перитонита, жгучая болезненность ощущается во всех квадрантах живота, беспокоят запоры, метеоризм.

Печёночная колика

Боли резкие, спонтанные, быстро нарастающие, способны длиться до суток. Возникают в правом подреберье, негативные последствия ощущает правая ключица, лопатка. Приступ сопровождает рвота желчью, кожный покров желтеет, состояние возбуждённое.

Диагностирование

Точная оценка природы абдоминальных болей задача для врача сложная, правильная оценка текущего состояния чрезвычайно ответственное решение, порой способное сохранить жизнь больного.

Подобные проявления, базисный сигнал возможного наличия “острого живота”, однако с другой стороны, болевой дискомфорт в животе возможен на фоне иных патологий, не требующих срочной операции.

Чтобы предположить возможную этиологию появления абдоминальной боли особое внимание уделяется качественному сбору анамнестических сведений. У пациента выясняются интенсивность, локализация, отношение к приёму пищи, характер беспокоящих живот ощущений.

Выявленная причина напрямую повлияет на дальнейшую тактику лечения.

Стадии визуального осмотра:

• Сбор анамнеза
• Определение предпочтительного положения
• Процедура пальпации
• Аускультация живота
• Фиксируют поведение пациента (расслаблен, лежит спокойно, либо мечется, стонет, кричит)
• Проведение перкуссии помогает определиться с вероятностью прободения полых органов брюшной полости

Перечень стандартных назначаемых обследований:

• УЗИ, КТ, рентген брюшной зоны
• анализы крови (развёрнутый, биохимический), мочи
• функциональные печёночные пробы
• рентген позвоночника
• ФГДС
• кардиограмма

Первая помощь

Запрещено

• Самолечение, особенно при сильно выраженном болевом дискомфорте
• Категорически неприемлем приём анальгетиков

Приняв обезболивающее, вы усугубите ситуацию, затруднив врачам своевременное диагностирование проблемы. Последствие подобной самостоятельности негативные, вероятны опасные осложнения.

Лечение болевых состояний

Терапию проводят с целью снятия воспаления, подавления инфекции, если она установлена. Лечение помогает сократить отечность, улучшить процесс кровообращения и восстановить функционирование поврежденных клеток. Это основные принципы лечения. Используют антибиотики, спазмолитики, желчегонные препараты, гомеопатические средства и другие лекарства.

Врач назначает диету, которая призвана сократить нагрузку на внутренний орган и снять раздражение, исключить схваткообразные боли. Например, специалист рекомендует прекратить потреблять слишком горячее или холодное, жирные блюда, сладости, кофеин и напитки с газом.

Наиболее опасные симптомы

Выше были рассмотрены общие признаки заболевания, при появлении которых нужно просто обратиться к врачу. Однако абдоминальный болевой синдром характерен тем, что иногда при его проявлениях необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Тревожные симптомы:

• увеличение частоты сердцебиения (тахикардия);
• апатия, равнодушие;
• сильное головокружение;
• многократная рвота;
• обмороки;
• боль усиливается в несколько раз;
• кровотечение.

Если обнаруживаются такие признаки, ни в коем случае нельзя игнорировать, ссылаясь на то, что «само пройдёт». Это уже серьёзная стадия заболевания, и только специалист способен помочь в данной ситуации.

Брюшная полость человека

Чтобы было легче разобраться с вопросом: “Абдоминальный синдром – что это такое?” и понять, откуда он берется, нужно ясно представлять, как устроен наш живот, какие в нем есть органы, как они друг с другом взаимодействуют. На анатомических картинках можно увидеть схематические трубку пищевода, мешковатый желудок, извивающийся змеей кишечник, справа под ребрами печенку, слева селезенку, в самом низу мочевой пузырь с мочеточниками, тянущимися из почек.
Вот, вроде бы, и все. В действительности же наша брюшная полость имеет более сложное строение. Условно она делится на три сегмента. Границей верхнего является – с одной стороны – куполообразная мышца, зовущаяся диафрагмой. Над ней расположена грудная полость с легкими. С другой стороны верхний сегмент отделен от среднего так называемой брыжейкой ободочной кишки.

Это двухслойная складка, с помощью которой все органы ЖКТ крепятся к задней плоскости живота. В верхнем сегменте есть три отдела – печеночный, поджелудочный и сальниковый. Средний сегмент простирается от брыжейки до начала малого таза. Именно в этой части живота расположена пупочная зона. И, наконец, нижний сегмент – это область малого таза, в которой нашли себе место органы мочеполовой и репродуктивной систем.

Любые нарушения (воспаления, инфицирование, механические и химические воздействия, патологии формирования и развития) в деятельности каждого органа из расположенных в вышеуказанных трех сегментах вызывают абдоминальный синдром. Кроме того, в брюшине находятся кровеносные и лимфатические сосуды и

Среди них самыми известными являются аорта и солнечное сплетение. Малейшая проблема с ними также провоцирует боли в животе.

Подведем итог: абдоминальный синдром может быть вызван любым известным на сегодняшний день заболеванием ЖКТ и мочеполовой системы, проблемами с сосудами и нервными сплетениями брюшины, химическим воздействием (отравления, лекарства), механической компрессией (сдавливанием) соседними органами всего, что расположено в брюшине.